29 Ago INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL O CON SEMEN DE DONANTE, ¿CUÁLES SON LAS ACTUALES INDICACIONES?
La inseminación artificial (IA) es un procedimiento de reproducción asistida simple y económico en comparación con la fecundación in vitro (FIV). Su tasa de embarazo ha permanecido prácticamente inalterada desde la década de los 70, alrededor del 10-20 %.
Es una técnica heterogénea en cuanto a indicaciones, protocolos y recursos, y de eficacia controvertida, tanto por el riesgo de embarazo múltiple como porque en algunas circunstancias clínicas la probabilidad de embarazo es similar a la de la conducta expectante, aunque, con semen de pareja, las indicaciones están a caballo entre la conducta expectante y la FIV. Los estudios de análisis de ambas alternativas frente a la IA ofrecen resultados contradictorios.
Según los expertos, su utilidad no está muy clara; la mayoría de los estudios son retrospectivos y presentan resultados discordantes por las diferencias de criterios de inclusión y los diferentes protocolos de estimulación, y se asocia con mayor probabilidad de embarazo, pero también con mayor tasa de embarazo múltiple.
También existe controversia sobre las indicaciones de la técnica, el número total de espermatozoides móviles necesarios, el papel de la estimulación ovárica y su indicación en esterilidad de larga evolución (más de 3 años). Además de las indicaciones clásicas estrictamente médicas, la IA intrauterina se asocia a otros problemas de fertilidad, como parejas con riesgo de infecciones de transmisión seminal o con problemas de disfunción eréctil y mujeres sin pareja masculina.
En general, se considera que la IA con semen de donante es ineficiente a partir de los 40 años de la mujer; el límite de edad para realizar tratamiento con IA con semen de la pareja suele ser 38 años.
Lo que nos dice la evidencia ante distintos problemas
Diferentes estudios y metaanálisis indican que la IA con semen de donante está bien establecida, fundamentalmente en parejas de mujeres, mujeres sin pareja y parejas en las que hay un factor masculino severo. Se han estudiado las rutas de inseminación: intracervical versus intrauterina y al comparar las tasas de embarazo y de recién nacido vivo no existen grandes diferencias.
Ante un factor masculino de infertilidad leve-moderado resulta difícil sugerir un punto de corte de los parámetros seminales para indicar o contraindicar la IA con semen de pareja, por las variaciones de los estudios, aunque la mayoría de los expertos sugiere el uso del recuento de espermatozoides móviles totales con un punto de corte entre 3 a 5 millones.
No hay evidencia para recomendar la inseminación intrauterina frente a relaciones sexuales programadas en parejas con esterilidad por factor masculino.
En los casos de esterilidad de origen desconocido, no hay evidencia sobre si la IA mejora la tasa de hijo vivo acumulada frente a actitud expectante; sin embargo, en mujeres con baja probabilidad de embarazo espontáneo, el tratamiento con inseminación intrauterina en ciclos estimulados se asocia a mayor tasa de hijo vivo frente a actitud expectante o relaciones programadas.
Ante una endometriosis grado I o II, la IA puede ser una alternativa razonable a la FIV.
En el caso de obstrucción tubárica proximal unilateral, la tasa de embarazo no se ve afectada. Sin embargo, en las pacientes con obstrucción unilateral distal la tasa de embarazo está disminuida.
Aunque no hay una sólida evidencia que respalde tratamiento de inseminación con semen de la pareja, las indicaciones para realizarla son:
- Esterilidad de origen desconocido.
- Endometriosis leve.
- Factor masculino leve.
- Factor tubárico leve.
- Incapacidad o gran dificultad para eyacular en la vagina.
- Parejas serodiscordantes en un programa de lavado de semen para varón VIH seropositivo.
Por su parte, las indicaciones para la IA con semen de donante son:
- Varón con azoospermia sin posibilidad de obtención de espermatozoides testiculares.
- Parejas con fracaso de ICSI por alteraciones graves en la calidad seminal.
- Mujeres sin pareja masculina.
- Parejas de mujeres.
- Parejas con enfermedades hereditarias no diagnosticables mediante diagnóstico genético preimplantacional.
- Parejas serodiscordantes para enfermedades de transmisión sexual que no desean lavado seminal.
- Parejas con incompatibilidad Rh asociada con afectación severa.
Ref. Lo esencial en medicina reproductiva págs. 127 a 130