11 Abr Endometriosis en mujer joven: progresión y tratamiento
En mujeres con endometriomas, ¿es aconsejable una cirugía previa a FIV/ICSI?, ¿Qué técnica es la adecuada?
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la endometriosis afecta aproximadamente a 190 millones de mujeres y niñas en edad reproductiva en todo el mundo” (1)
“Entre el 30% y el 50% de las pacientes con endometriosis van a tener dificultad para ser madres de manera natural” (2), las técnicas de reproducción asistida (TRA) pueden ser la solución para buscar la gestación.
Actualmente no existe consenso sobre la conveniencia o no de resecar quirúrgicamente los endometriomas ováricos antes de realizar una FIV/ICSI. Tampoco sobre la técnica quirúrgica adecuada para tratar una endometriosis, en caso de decidirse por esta opción.
Así, mientras algunos expertos consideran que una posible cirugía previa al ciclo:
- Permite confirmar la histología del quiste
- Evita el riesgo de malignización
Facilita la punción folicular, que puede ser muy compleja en determinados casos e incluso imposible acceder a algunos folículos
- Evita posible infección u otra complicación derivada de la punción accidental de un quiste, con riesgo de vertido de su contenido al líquido folicular por un supuesto efecto tóxico
- Previene complicaciones, como la rotura de un quiste, especialmente durante el embarazo
- Permite el abordaje quirúrgico de otros focos endometriósicos
- La presencia de endometriomas se asocia a la obtención de un menor número de ovocitos en la punción (metaanálisis Hamdan, 2013). También podría mermar la calidad ovocitaria a través una acción tóxica local y un incremento del estrés oxidativo. Estudios como el de Sánchez et al. (2017) describen menor tasa de ovocitos maduros y de fecundación.
Otros especialistas se muestran desfavorables a la cirugía al considerar que:
- La quistectomía se asocia a una reducción de la reserva ovárica; así varios metaanálisis han demostrado una reducción de los niveles de hormona antimülleriana (AMH) posquirúrgicos. La disminución está relacionada con la pérdida de folículos adyacentes a la cápsula del quiste, por lesión vascular, reacción inflamatoria y la fibrosis secundaria a la cirugía.
- Varios metaanálisis muestran una disminución del número de ovocitos obtenidos al comparar pacientes con endometriomas, con y sin cirugía, si bien no se han logrado demostrar diferencias en la tasa de gestación o de recién nacido vivo.
- La punción accidental de un endometrioma es infrecuente y rara vez se asocia a infección.
- Hay controversia sobre el posible efecto perjudicial del endometrioma sobre los folículos adyacentes. Estudios en ovodonación de donantes con endometriosis han puesto en evidencia peores tasas de embarazo más allá de la existencia o no de endometrioma.
La evidencia y la técnica quirúrgica en mujeres con endometriosis
La evidencia indica que la quistectomía afecta negativamente a la respuesta ovárica a la estimulación, pues se sabe que reduce la reserva ovárica, según ha demostrado la comparación de niveles de AMH antes y después de la intervención (metaanálisis Raffi, 2012).
La Dra. Laura de la Fuente Bitaine, del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, indica en el libro “Lo esencial en medicina reproductiva”, pags. 121 y 122, que, “en pacientes con un endometrioma aislado se recomienda realizar directamente ciclo de FIV y posponer la cirugía, por el riesgo de reducir la reserva ovárica. La quistectomía previa a la FIV ha de limitarse a situaciones excepcionales: crecimiento rápido del quiste, sospecha de malignidad, dolor no controlable con otros tratamientos, dificultad en la punción (lo que se suele asociar a quistes de gran tamaño). Se discute si podría tener algún interés ante fracasos previos de FIV atribuibles a mala calidad ovocitaria”.
La técnica quirúrgica de elección es la quistectomía excisional laparoscópica. El metaanálisis de Dan demostró una menor tasa de recurrencia del dolor y mayor probabilidad de gestación que cuando se realizaba una simple coagulación. La hemostasia ha de ser especialmente cuidadosa para respetar el tejido circundante. La vaporización con láser, especialmente en un único acto (drenaje del contenido quístico y ablación de la cápsula), está demostrando mejores resultados en la salvaguarda de la reserva ovárica.
La punción-aspiración del quiste seguida de escleroterapia es una alternativa efectiva para reducir temporalmente el tamaño del quiste. Series limitadas describen mejores tasas de recién nacido vivo en pacientes que se sometieron a escleroterapia previa a FIV frente a pacientes con endometriomas que no lo hicieron. El riesgo de recidiva del quiste descrito en revisiones sistemáticas es elevado.
Ref. 2- https://www.reproduccionasistida.org/embarazo-con-endometriosis/